Miwa - herbruikbare bekers formulier

Naam bedrijf, vereniging, buurtcomité, ... (indien van toepassing):

Btw-nummer (indien van toepassing):

Naam verantwoordelijke:*

Adres:*

Postcode:*

Gemeente:*

Telefoon of gsm-nummer:*

E-mailadres:*

Naam evenement:

De bekers worden uitgeleend per transportbak van 300 bekers.
Aantal bakken dat je wil ontlenen:*

Gewenste uitleentermijn:
Van:* Tot:*

Haal je de bekers zelf af of wens je een levering?*
Ik haal de bekers zelf af bij:

			Den Azalee vzw – Kringwinkel Sint-Niklaas Heistraat 115 9100 Sint-Niklaas Openingsuren: Maandag – vrijdag: 8u30 tot 17u30 Zaterdag: 8u30 tot 16u30
			Den Azalee vzw – Kringwinkel Sint-Gillis-Waas Kluizenmeersen 2 9170 Sint-Gillis-Waas Openingsuren: Maandag tot vrijdag: 9u30 tot 16u30 Zaterdag: 9u30 tot 16u30
			Den Azalee vzw – Kringwinkel Temse Krijgsbaan 247 9140 Temse Openingsuren: Maandag tot vrijdag: 9u30 tot 16u30 Zaterdag: 9u30 tot 16u30

Ik laat de bekers leveren en betaal hiervoor € 40 (heen/terug).
Adres voor levering:

Was je de bekers zelf af of niet?*
Ik was de bekers zelf af.
Ik was de bekers NIET zelf af en betaal hiervoor een meerkost van € 0,08 à € 0.15 per beker. Raadpleeg het reglement voor het juist tarief.

Opmerking:

Ik verklaar hierbij het reglement te hebben gelezen en goedgekeurd*

Ik verklaar hierbij de gebruikshandleiding te hebben gelezen en te zullen toepassen.*

Ik wil mijn factuur via e-mail ontvangen.

Aanvraag herbruikbare bekers